Cross linking - okulistyczny zabieg ratujący rogówkę

Cross-linking (CXL), czyli sieciowanie kolagenu rogówki, to nowoczesna i małoinwazyjna procedura okulistyczna, która zrewolucjonizowała leczenie chorób rogówki. Zabieg ten nie służy korekcji wady wzroku w tradycyjnie rozumianym sensie, lecz ma na celu mechaniczną stabilizację tkanki tworzącej rogówkę. Ten artykuł wyjaśnia na czym polega cross linking i przy jakich schorzeniach jest on stosowany.

Mechanizm zabiegu cross-linking

Zasada działania cross-linking opiera się na fotopolimeryzacji włókien kolagenowych. Za tym trudnym terminem kryje się procedura, która skleja i utwardza struktury oka za pomocą światła. Rogówka składa się z równolegle ułożonych warstw kolagenu. W wyniku zabiegu między tymi włóknami powstają nowe wiązania chemiczne, których efektem jest zwiększenie sztywności biomechanicznej rogówki nawet o 300%. Wiązania te są krzyżowe, stąd też wynika nazwa zabiegu.

Pionierem tej metody leczenia jest niemiecki okulista Theo Seiler, który jako pierwszy lekarz wykonał tę procedurę w 1998 roku.
Wskazania do zabiegu cross linking

Głównym celem zabiegu cross-linking jest zatrzymanie procesu ścieńczenia i deformacji rogówki. Lista wskazań obejmuje różne stany patologiczne, takie jak:

• stożek rogówki;
• ektazja jatrogenna (pooperacyjna) - jest to rzadkie, ale poważne powikłanie po zabiegach laserowej korekcji wad wzroku (np. LASIK);
• zwyrodnienie brzeżne przezroczyste (Pellucid Marginal Degeneration – PMD);
• infekcyjne owrzodzenia rogówki i nacieki;
• obrzęk rogówki (keratopatia pęcherzowa) - zabieg pomaga uszczelnić nabłonek, co zmniejsza ból i częstotliwość pękania pęcherzyków na powierzchni oka.

Cross linking jest zabiegiem, który można powtarzać, jeśli jest taka potrzeba.

Przebieg procedury cross linking

Sam zabieg jest bezbolesny, ponieważ pacjenci otrzymują wcześniej znieczulenie miejscowe. Procedura cross linking odbywa się zazwyczaj w dwóch etapach:

1. Nasycenie - lekarz podaje krople z ryboflawiną (witaminą B2), która pełni rolę fotoczułą.
2. Naświetlanie - oko jest poddawane działaniu promieniowania ultrafioletowego typu A (UVA) o niskim natężeniu.

Całość trwa około 60 minut.

Wyróżniamy dwie główne techniki wykonania zabiegu:

• Dresden Protocol (Epi-off) - wymaga usunięcia nabłonka rogówki, co ułatwia penetrację ryboflawiny w głąb tkanki. Jest to traktowane jako złoty standard, który wykazuje najwyższą skuteczność. Usunięcie nabłonka oznacza większą inwazyjność, co wiąże się z odczuwaniem bólu przez 2-3 dni po zabiegu. Rekonwalescencja trwa dłużej i konieczne jest noszenie po zabiegu soczewki opatrunkowej.
• Transepithelial CXL (Epi-on) - zabieg wykonywany bez usuwania nabłonka. Jest mniej bolesny, a rekonwalescencja trwa krócej. Badania wykazują nieco mniejszą skuteczność w działaniu na tkanki.

Wybór metody jest uzależniony od kilku czynników. Lekarz musi wziąć pod uwagę:

• grubość rogówki (to kluczowy parametr, sprawdzany dzięki pachymetrii)
• stopień zaawansowania i tempo progresji schorzenia
• próg bólu i styl życia pacjenta (dotyczy to m.in. ryzyka infekcji i bliznowacenia)

Przygotowanie pacjenta do cross linking i rekonwalescencja

Zabieg cross linking nie wymaga od pacjenta szczególnego przygotowania. Wszystkich ważnych wskazówek udziela wcześniej lekarz. W dniu zabiegu nie należy stosować żadnego makijażu oczu ani kremów do twarzy.

Co do zasad, to w przypadku użytkowników soczewek kontaktowych należy zaprzestać ich noszenia na około trzy - cztery tygodnie przed zabiegiem.
Po zabiegu przez pierwsze 2-3 dni, jeśli cross linking przeprowadzono metodą epi-off, pacjent może odczuwać:

• ból
• światłowstręt
• łzawienie

W ramach rekonwalescencji stosuje się soczewkę opatrunkową oraz antybiotyk w kroplach. Zalecany jest odpoczynek i ograniczenie wysiłku fizycznego. Praca przy komputerze i korzystanie z innych urządzeń ekranowych powinno być ograniczone do niezbędnego minimum przez tydzień. Warto też nosić dobrej jakości okulary przeciwsłoneczne, by złagodzić dyskomfort i chronić wrażliwe oczy przed promieniami UV.

Po zabiegu często występuje zamglone widzenie i błyski w polu widzenia.
Osoby, u których wykonano cross linking pozostają pod kontrolą lekarską przez kolejne miesiące. Obserwacja stanu zdrowia i systematyczne wizyty są nieodłączną częścią terapii leczniczej.

Rezultaty po zabiegu cross linking

Głównym sukcesem zabiegu jest zatrzymanie zmian zachodzących w rogówce. W około 90-95% przypadków udaje się całkowicie zatrzymać postęp stożka rogówki. U części pacjentów obserwuje się lekkie spłaszczenie rogówki i poprawę ostrości wzroku, choć nie jest to główny cel procedury.

Ryzyko powikłań po cross linking

Choć cross-linking jest zabiegiem bezpiecznym i cechuje się wysoką skutecznością, to jak każda ingerencja chirurgiczna, niesie ze sobą ryzyko powikłań. Częstość ich występowania zależy w dużej mierze od zastosowanej metody oraz indywidualnych predyspozycji pacjenta.

Możliwe komplikacje to:

• Przejściowe zmętnienie rogówki - zmiany te są wynikiem naturalnej reakcji w procesie gojenia się tkanki i przebudowy kolagenu. W większości przypadków mija samoistnie lub zostaje zniwelowane za pomocą kropli sterydowych;
• Infekcyjne zapalenie rogówki - ze względu na usunięcie w metodzie Epi-off nabłonka, który jest naturalną barierą ochronną, oko jest narażone na działanie drobnoustrojów przez kilka dni. Może wówczas dojść do bakteryjnego, wirusowego lub grzybiczego zapalenia rogówki. Dlatego bardzo ważna jest rygorystyczna higiena rąk i twarzy po zabiegu. Profilaktycznie stosuje się więc po zabiegu krople do oczu z antybiotykiem.
• Opóźnione gojenie się nabłonka - zazwyczaj nabłonek regeneruje się w ciągu kilku dni. Jednak u niewielkiej grupy pacjentów, proces ten wymaga więcej czasu. Skutkiem tego jest bolesność, silne łzawienie i dyskomfort. Zwiększa to również ryzyko bliznowacenia tkanki.
• Jałowe nacieki rogówki - to białe punkciki pojawiające się w rogówce, które nie są wywołane infekcją, lecz reakcją zapalną organizmu na zabieg lub ryboflawinę. Zazwyczaj dobrze reagują na leczenie sterydami.
• Efekt nadmiernego spłaszczenia (over-flattening) - bardzo rzadkim powikłaniem jest spłaszczenie się rogówki. Taka zmiana może wywołać nieprzewidziane zaburzenia w odniesieniu do wad wzroku.
• Uszkodzenie śródbłonka rogówki - to najpoważniejsza, choć bardzo rzadka komplikacja po zabiegu cross linking. Polega na tym, że nie regeneruje się śródbłonek, czyli najgłębsza warstwa rogówki. Ryzyko dotyczy osób, u których grubość rogówki jest mniejsza niż 400 mikronów. Promieniowanie UV może dotrzeć zbyt głęboko i uszkodzić komórki śródbłonka, czego skutkiem jest obrzęk i zmętnienie rogówki.
• Reaktywacja wirusa opryszczki (HSV). 

U osób, które w przeszłości przechodziły opryszczkowe zapalenie rogówki, stres operacyjny i promieniowanie UV mogą wywołać nawrót choroby.

Przeciwwskazania do cross linking

Cross linkig nie zawsze jest możliwy do przeprowadzenia. Warunkują to indywidualne cechy narządu wzroku pacjenta. Przeciwwskazaniami do zabiegu są:

• zbyt cienka rogówka (granicę okuliści określają jako 400 mikronów, ale istnieją techniki modyfikowane, np. z użyciem soczewek kontaktowych);
• blizny w centrum rogówki;
• czynne infekcje oka;
• opryszczkowe zapalenie rogówki.

Cross linking nie jest wykonywany u pacjentek w ciąży i w okresie karmienia piersią.

Bibliografia:

J. Gomes 1, D. Tan, C. Rapuano, M. Belin, R. Ambrósio Jr, J. Guell, F. Malecaze, K. Nishida, V. Sangwan, Global consensus on keratoconus and ectatic diseases [w:] Cornea 2015 Apr;34(4)

F. Seifert, J. Theuersbacher, D. Schwabe, O. Lamm, J. Hillenkamp, D. Kampik, Long-Term Outcome of Corneal Collagen Crosslinking with Riboflavin and UV-A Irradiation for Keratoconus [w] Current Eye Research Nov;47(11)

D. O'Brart, Corneal collagen cross-linking: a review [w:] Journal of Optometry 2014 Jul-Sep;7(3)

M. Shajari, C. Kolb, B. Agha, G. Steinwender, M. Müller, E. Herrmann, I. Schmack, W. J Mayer, T. Kohnen, Comparison of standard and accelerated corneal cross-linking for the treatment of keratoconus: a meta-analysis [w:] Acta Ophthalmologica 2019 Feb;97(1)