Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta

Jaskra to grupa chorób oczu, które mogą prowadzić do nieodwracalnej ślepoty. Istnieją różne rodzaje tej choroby, a jednym z nich jest jaskra pierwotnie zamkniętego kąta. Charakteryzuje się ona utrudnionym odpływem cieczy wodnistej z oka, co powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i może prowadzić do uszkodzenia nerwu wzrokowego. Aby lepiej zrozumieć tę chorobę, należy poznać jej mechanizmy powstawania, podział na etapy oraz różne typy pierwotnego zamknięcia kąta.

Jak dochodzi do jaskry pierwotnie zamkniętego kąta?

Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) jest końcowym stadium choroby, ale zanim do niej dojdzie, w oku zachodzą inne zmiany. Wyróżnia się kilka etapów, które mogą prowadzić do jaskry:

1. Predyspozycja do zamknięcia kąta przesączania – oko ma budowę anatomiczną, która sprzyja utrudnionemu odpływowi cieczy wodnistej. Jeszcze nie dochodzi do wzrostu ciśnienia, ale istnieje ryzyko, że w przyszłości się ono pojawi.
   
   
2. Pierwotne zamknięcie kąta – kąt przesączania, czyli przestrzeń między rogówką a tęczówką, zostaje zablokowany przez obwodową część tęczówki. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.
   
   
3. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta – w tym stadium wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe powoduje uszkodzenie nerwu wzrokowego, co prowadzi do trwałego pogorszenia widzenia.

Zamknięcie kąta przesączania oznacza, że odpływ cieczy wodnistej z oka jest ograniczony, co skutkuje jej nagromadzeniem i wzrostem ciśnienia. Jeśli ten stan trwa dłużej, może dojść do nieodwracalnych zmian w nerwie wzrokowym.

Mechanizmy zamknięcia kąta przesączania

Zamknięcie kąta przesączania może nastąpić w różnych mechanizmach. Wyróżniamy trzy główne typy zamknięcia kąta:

Typ I

Jest to najczęstszy mechanizm, który odpowiada za około 75% przypadków pierwotnego zamknięcia kąta. Dochodzi do niego w przypadku występowania bloku źrenicznego - gdy ciecz wodnista nie może swobodnie przepływać z komory tylnej do komory przedniej co jest spowodowane blokadą czynnościową pomiędzy częścią źreniczną tęczówki a soczewką.

W normalnych warunkach ciecz wodnista powstaje w tylnej części oka, a następnie przepływa przez źrenicę do przedniej komory oka i odpływa przez tzw. beleczkowanie, czyli drobne kanaliki znajdujące się w kącie przesączania.

W przypadku bloku źrenicznego ciecz wodnista gromadzi się w tylnej komorze oka, co powoduje wzrost ciśnienia i przesunięcie tęczówki do przodu. W efekcie tęczówka zaczyna zasłaniać beleczkowanie, co dodatkowo utrudnia odpływ cieczy.

Ten mechanizm najczęściej pojawia się u osób:

• z płytką komorą przednią oka,
• z krótką gałką oczną (np. osoby z nadwzrocznością),
• w podeszłym wieku, gdy soczewka staje się grubsza,
• pochodzenia azjatyckiego.

Czynniki, które mogą prowokować zamknięcie kąta typu I to:

• długotrwałe czytanie w słabym oświetleniu,
• stres, który powoduje rozszerzenie źrenicy,
• stosowanie leków rozszerzających źrenicę,
• długotrwała praca wzrokowa na bliską odległość.

Typ II

Ten mechanizm nie jest związany z soczewką, jak w bloku źrenicznym, ale wynika z budowy tęczówki i ciała rzęskowego. U osób z tym typem zamknięcia kąta nasada tęczówki jest nieprawidłowo ukształtowana, co sprawia, że łatwo może dojść do jej przylegania do beleczkowania i blokowania odpływu cieczy wodnistej.

Charakterystyczne cechy tego mechanizmu to:

• brak wyraźnego spłycenia komory przedniej,
• młodszy wiek pacjentów – pierwsze objawy mogą pojawić się już w 30–40 roku życia,
• częste zamykanie kąta przy rozszerzaniu źrenicy.
• Osoby z tym typem zamknięcia kąta często mają napady podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego po stosowaniu leków rozszerzających źrenicę.
  
  

Typ III

W tym przypadku dochodzi do nałożenia się dwóch mechanizmów – zarówno bloku źrenicznego, jak i konfiguracji płaskiej tęczówki. Jest to bardziej złożony proces, który często prowadzi do przewlekłej jaskry pierwotnie zamkniętego kąta.

W przebiegu tej postaci jaskry ciśnienie wewnątrzgałkowe może stopniowo rosnąć, a pacjent przez długi czas nie odczuwa żadnych objawów. Z czasem jednak może dojść do trwałego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Objawy jaskry pierwotnie zamkniętego kąta

Nawracające pierwotne zamknięcie kąta

Objawy pojawiają się okresowo i samoistnie ustępują, gdy znika czynnik prowokujący, np. rozszerzenie źrenicy wynikające z pracy w bliskiej odległości czy przebywania w ciemnym pomieszczeniu. Charakterystyczne są:

• Przejściowe bóle oczu i głowy,
• Zamglenie widzenia.

Przewlekłe pierwotne zamknięcie kąta

Jest to najgroźniejsza forma PZK, która prowadzi do stopniowego zaniku nerwu wzrokowego. Powolny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego może przebiegać bezobjawowo, doprowadzając do nieodwracalnej utraty wzroku.

Ostre pierwotne zamknięcie kąta (atak jaskry)

Występuje nagle i wymaga natychmiastowej interwencji. Objawy obejmują:

• Bardzo silny ból oka i głowy,
• Zaczerwienienie oka,
• Szeroką, niereagującą na światło źrenicę,
• Gwałtowne pogorszenie widzenia,
• Mdłości i wymioty.
  
  

Diagnostyka jaskry pierwotnie zamkniętego kąta

Diagnostyka jaskry pierwotnie zamkniętego kąta opiera się na kilku kluczowych badaniach:

Biomikroskopia
W badaniu tym, przy użyciu lampy szczelinowej, można wykryć spłycenie komory przedniej, co może predysponować do wystąpienia bloku źrenicznego

Gonioskopia
Gonioskopia to podstawowe badanie pozwalające ocenić struktury kąta przesączania przy użyciu specjalnych soczewek. Jest to złoty standard w diagnostyce PZK, ponieważ pozwala na różnicowanie jaskry otwartego i zamkniętego kąta.

AS OCT (OCT przedniego odcinka)
AS OCT umożliwia obrazowanie przedniego odcinka oka. Jest nieinwazyjne, bezkontaktowe i pozwala na ocenę grubości tęczówki oraz kształtu kąta.

Ultrabiomikroskopia przedniego odcinka (UBM)
UBM umożliwia obrazowanie struktur leżących za tęczówką, takich jak ciało rzęskowe i soczewka, przy użyciu fal ultradźwiękowych.

Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego
Tonometria pozwala ocenić poziom ciśnienia w oku, co jest kluczowe w diagnostyce jaskry. Wzrost ciśnienia może wskazywać na rozwój choroby.

Badanie pola widzenia
Badanie pola widzenia pozwala ocenić, czy doszło do uszkodzenia nerwu wzrokowego, czego konsekwencją są ubytki w polu widzenia, zwłaszcza w jego obwodowej części.

Leczenie jaskry pierwotnie zamkniętego kąta

Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta może być skutecznie leczona u źródła problemu. Istnieje również możliwość zapobiegania jej rozwojowi, gdy tylko rozpozna się PZK. W obu przypadkach leczenie polega na przeprowadzeniu zabiegu.

Leczenie pierwotnego zamknięcia kąta I typu

W przypadku, gdy zamknięcie kąta jest spowodowane blokiem źrenicznym (np. soczewka uwypukla tęczówkę i zamyka kąt), leczenie może obejmować:

• Wykonanie zabiegu laserowego, jak irydotomia, który pozwala na bezpośredni przepływ cieczy wodnistej z tylnej komory oka do przedniej, przez otwór w tęczówce.
• W przypadku zbyt dużej soczewki, która przylega do tęczówki, może być konieczna operacja usunięcia soczewki.

Leczenie pierwotnego zamknięcia kąta II typu

W tym typie PZK, gdzie zamknięcie kąta wynika z nietypowej budowy tęczówki, leczenie obejmuje:

• Irydoplastykę laserową – zabieg laserowy, który odciąga nasadę tęczówki od beleczkowania, aby umożliwić swobodny przepływ cieczy wodnistej.
• trabekulektomia - zabieg polegający na wytworzeniu sztucznej drogi odpływu cieczy wodnistej, wykonywany gdy w przebiegu pierwotnego zamknięcia kąta przesączania powstały trwałe zrosty.

Leczenie pierwotnego zamknięcia kąta III typu

Jeśli w PZK występują oba mechanizmy – blok źreniczny i płaska tęczówka – leczenie jest połączeniem metod stosowanych w typie I i II:

• Najpierw należy usunąć blok źreniczny (np. przez irydotomię lub operację usunięcia soczewki).
• Po usunięciu bloku należy ponownie ocenić kąt przy pomocy badań obrazowych. Jeśli ciecz wodnista nadal nie przepływa swobodnie, konieczne może być wykonanie irydoplastyki laserowej.

Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta jest poważnym schorzeniem, które może prowadzić do trwałej utraty wzroku. W przeciwieństwie do jaskry otwartego kąta, w przypadku jaskry zamkniętego kąta można zidentyfikować przyczynę wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i podjąć działania zapobiegawcze.

Najważniejsze jest wczesne rozpoznanie choroby, zanim dojdzie do uszkodzenia nerwu wzrokowego. Regularne badania okulistyczne, zwłaszcza u osób z grupy ryzyka, mogą pomóc wykryć anatomiczne predyspozycje do zamknięcia kąta i wdrożyć odpowiednie leczenie.

 

Bibliografia:

1. Kozub B, Terelak-Borys B, Kosmala J, Grabska-Liberek I. Pierwotne zamknięcie kąta przesączania (PZK) i jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) - diagnostyka i postępowanie. Primary angle-closure and primary angle-closure glaucoma - diagnostics and treatment principles. Postępy Nauk Medycznych/Progress in Medicine 2017 : 30, (3), 124-129
2. https://www.mp.pl/pacjent/okulistyka/chorobyoczu/jaskra/75304,jaskra-pierwotnie-zamknietego-kata
3. Sun X, Dai Y, Chen Y, et al. Primary angle closure glaucoma: What we know and what we don't know. Prog Retin Eye Res. 2017;57:26-45. doi:10.1016/j.preteyeres.2016.12.003
4. Wright C, Tawfik MA, Waisbourd M, Katz LJ. Primary angle-closure glaucoma: an update. Acta Ophthalmol. 2016;94(3):217-225. doi:10.1111/aos.12784